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Malattia di Parkinson in pazienti sottoposti a trattamento dispositivo-assistito: gestione della terapia non-invasiva


Come gestire la terapia non-invasiva in un paziente con trattamento dispositivo-assistito ?

Durante la fase prima del trattamento ( 3 mesi dopo l'inizio ), lo specialista di disturbi del movimento è responsabile degli adattamenti al trattamento dispositivo-assistito e alle terapie non-invasive, assicurandosi che il neurologo di riferimento sia pienamente informato di tutte le decisioni di trattamento.
L'accesso ai dati dei pazienti è essenziale per la comprensione dei trattamenti e delle dosi precedenti e dei parametri per cui è stata introdotta la terapia dispositivo-assistita.

Il trattamento anti-malattia di Parkinson deve essere riavviato dopo stimolazione cerebrale profonda per alleviare il disagio e limitare il rischio di ritiro dopaminergico acuto e sindrome neurolettica maligna.
L'obiettivo è quello di bilanciare gli effetti della stimolazione e della terapia concomitante.
La medicazione dopaminergica viene diminuita per ridurre il rischio di discinesia, sedazione, eccessiva sonnolenza diurna e confusione.
Una aggressiva riduzione dei farmaci dovrebbe essere evitata perché può portare alla ricomparsa di sintomi motori e non-motori.

b) L’Apomorfina sottocutanea può essere considerata come monoterapia o come terapia aggiuntiva per Levodopa secondo la tolleranza della velocità di infusione del paziente.
I pazienti di solito dovrebbe ricevere una premedicazione con Domperidone per sopprimere nausea e vomito. In considerazione del rischio di prolungamento dell'intervallo QT associato a Domperidone, l’EMA ( European Medicines Agency ) ha recentemente limitato la dose raccomandata a un massimo di 10 mg tre volte al giorno. Domperidone spesso può essere interrotto nei giorni / settimane successive.

Un'alternativa al Domperidone è rappresentata dalla Trimetobenzamide orale ( 300 mg tre volte al giorno ) iniziata 3 giorni prima della prima dose di Apomorfina per via sottocutanea e continuata almeno durante la prima settimana di terapia.

Durante la fase di avvio, viene solitamente interrotta la somministrazione digli agonisti della dopamina per via orale e gradualmente si riduce o si sopprime il dosaggio di Levodopa nei pazienti con discinesie ( con l'eccezione del primo mattino e della sera tardi ) in modo graduale nell'arco di diversi giorni o settimane.

Alla dimissione, qualsiasi ulteriore riduzione del farmaco orale del paziente è esplicitamente raccomandata dal medico di riferimento o è effettuata dal Centro.
Se un paziente è trattato con infusione di 12-14 ore, la terapia notturna può essere necessaria per evitare gravi fenomeni di rimbalzo durante la notte e la mattina presto; il cerotto transdermico di Rotigotina utilizzato durante la notte ha dimostrato di essere utile a questo proposito.

c) L’infusione di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa può essere somministrata in monoterapia a discrezione del medico.
Il passaggio dalla terapia regolare a gel intestinale di Levodopa-Carbidopa può essere brusco ( durante la notte ) o lento, nel corso di giorni / settimane, sulla base delle condizioni del paziente e della risposta.
La Levo-dopa a lunga durata d'azione o gli agonisti della dopamina per via orale / transdermica possono essere somministrati alla sera per coprire la notte, se necessario.

In alcuni pazienti, la combinazione con un agonista della dopamina potrebbe essere di beneficio.
L’Amantadina può essere somministrata in aggiunta per le restanti discinesie fastidiose.

La possibile associazione tra infusione di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa e l’aumentato rischio di polineuropatia è sotto esame.

È raccomandata la valutazione dei livelli di Vitamina B12 prima e durante il trattamento. Molti Centri forniscono terapia di sostituzione di Vitamina B12 per tutti i pazienti, anche se l'indicazione precisa per la sostituzione di Vitamina B12 non è ben definita. ( Xagena2015 )

Odin P et al, Parkinsonism and Related Disorders 2015; 21: 1133-1144

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