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Trattamento della malattia di Parkinson: lineguida del NICE


I pazienti con malattia di Parkinson presentano abitualmente sintomi motori quali bradicinesia, rigidità, tremore a riposo e instabilità posturale; tuttavia, anche i sintomi non-motori come depressione, deficit cognitivi e disturbi delle funzioni autonomiche, possono essere preminenti.

Trattamento di prima linea

La Levodopa orale rimane il farmaco di prima linea per i pazienti con sintomi motori clinicamente rilevanti.

All’inizio del trattamento, è necessario fornire informazioni sugli eventi avversi dei farmaci.

Per quanto riguarda la terapia dopaminergica, gli eventi avversi possono includere il disturbo del controllo degli impulsi ( in particolare per i dopamino-agonisti ), sonnolenza eccessiva, allucinazioni e delirio ( che si associano a tutti i trattamenti della malattia di Parkinson, in particolare per i dopamino-agonisti ).

Prescrivere Levodopa a pazienti con malattia di Parkinson iniziale i cui sintomi motori influenzano la qualità di vita. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata da studi randomizzati e controllati ]

Considerare la scelta dei dopamino-agonisti, Levodopa o inibitori della monoamino ossidasi B ( MAO-B ) per i pazienti con malattia di Parkinson iniziale i cui sintomi motori non influenzano la qualità di vita. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata e bassa da studi randomizzati e controllati ]

Trattamento adiuvante dei sintomi motori

Quando un paziente con malattia di Parkinson sviluppa discinesia o fluttuazioni della risposta motoria ( inclusi episodi wearing off, quando gli effetti dei farmaci iniziano a diminuire tra le varie somministrazioni ), può essere aggiunto un trattamento adiuvante su indicazione dello specialista esperto della malattia di Parkinson.

Prescrivere uno dei vari dopamino-agonisti, inibitori della monoamino ossidasi B o inibitori della catecol-O-metil transferasi in aggiunta alla Levodopa per i pazienti con malattia di Parkinson che hanno sviluppato discinesie o fluttuazioni della risposta motoria nonostante una terapia ottimale con Levodopa. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata e bassa da studi randomizzati e controllati ]

Se modificando la terapia non è possibile controllare adeguatamente le discinesie, prendere in considerazione l’Amantadina. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e del GDG ]

Disturbo del controllo degli impulsi come effetto avverso della terapia dopaminergica

Il disturbo del controllo degli impulsi ( ICD ) consiste nell’impossibilità di resistere alla tentazione di eseguire atti dannosi per sé stessi o per altri, come il gioco d’azzardo compulsivo, l’ipersessualità, l’alimentazione incontrollata e lo shopping ossessivo.
Questi sintomi sono dovuti a noti effetti avversi delle terapie sostitutive della dopamina e si verificano nel 14-24% dei pazienti con malattia di Parkinson che assumono questi farmaci.

I comportamenti del disturbo del controllo degli impulsi possono causare stress ai pazienti e ai caregiver, difficoltà finanziarie e persino problematiche giudiziarie come condanne penali.
Possono essere difficili da riconoscere, in particolare se i pazienti nascondono il loro comportamento ai familiari e ai caregiver.

I comportamenti del disturbo del controllo degli impulsi possono svilupparsi in pazienti con malattia di Parkinson che stanno assumendo qualunque terapia dopaminergica, in particolare dopamino-agonisti, e in qualunque fase della malattia.
Tale disturbo è inoltre associato ad una storia di precedenti comportamenti violenti, di abuso di alcol o fumo.

Quando si inizia una terapia con dopamino-agonisti è necessario informare per iscritto e verbalmente i pazienti, i familiari e i caregiver ( se opportuno ) registrando l’avvenuta conversazione sui seguenti aspetti:

a) esiste un aumento del rischio di sviluppare i comportamenti del disturbo del controllo degli impulsi durante la terapia con dopamino-agonisti e possibilità che il paziente nasconda tali comportamenti;

b) esistono diverse tipologie di comportamenti che possono comparire nel disturbo del controllo degli impulsi ( es. gioco d’azzardo compulsivo, ipersessualità, alimentazione incontrollata e shopping ossessivo ).

Se si sviluppano i comportamenti del disturbo del controllo degli impulsi, è necessario contattare il riferimento fornito dai sanitari durante la conversazione. [ Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità da bassa a moderata e sull’esperienza e l’opinione del GDG ].

Se un paziente con malattia di Parkinson ha sviluppato un comportamento del disturbo del controllo degli impulsi, è necessario discutere i seguenti punti con il paziente, i familiari e i caregiver ( se opportuno ): come il disturbo del controllo degli impulsi sta influenzando la loro vita illustrare le possibilità terapeutiche, come la riduzione o l’arresto della terapia dopaminergica quali sono i vantaggi e gli svantaggi nel ridurre o interrompere la terapia dopaminergica. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ].

In presenza di comportamenti del disturbo del controllo degli impulsi modificare la terapia dopaminergica riducendo gradualmente qualsiasi agonista della dopamina.

Monitorare eventuali miglioramenti ed eventuali sintomi dovuti alla sospensione dell’agonista della dopamina. [ Raccomandazione basata su studi osservazionali di bassa qualità e sull’esperienza e l’opinione del GDG ]

Prescrivere una terapia cognitivo-comportamentale mirata al disturbo del controllo degli impulsi se le modifiche alla terapia dopaminergica non risultano efficaci. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità alta da un singolo studio randomizzato e controllato ]

Trattamento dei sintomi non-motori

Escludere nel processo di diagnosi differenziale le possibili cause farmacologiche e cliniche di eventuali nuovi sintomi non-motori e prendere in considerazione i trattamenti non-farmacologici ( es. logopedia per la scialorrea ) prima di prescrivere una terapia farmacologica.

A) Trattamento non-farmacologico

Considerare un consulto specialistico di fisiatri e fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti e dietologi nelle fasi precoci della malattia. In particolare:

prescrivere la fisioterapia specifica per la malattia di Parkinson ai pazienti che manifestano problemi di equilibrio o della motilità. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità da moderata a molto bassa da studi randomizzati e controllati ];

prescrivere una specifica terapia occupazionale per i pazienti che hanno difficoltà nelle attività quotidiane. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità da moderata ad alta da un singolo studio randomizzato e controllato ];

prescrivere una terapia logopedica per i pazienti con malattia di Parkinson che hanno problemi con la comunicazione verbale, con la deglutizione o con la salivazione. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa ad alta da studi randomizzati e controllati ]

B) Trattamento farmacologico

Dopo avere escluso le cause modificabili e i trattamenti non-farmacologici:

eccessiva sonnolenza diurna: considerare il Modafinil. [ Raccomandazione basata su evidenze di bassa qualità da 4 studi randomizzati controllati ];

disturbi della fase REM del sonno: considerare il Clonazepam o la Melatonina;

acinesia notturna: considerare la Levodopa o i dopamino-agonisti per via orale. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ]. Se inefficaci, considerare la Rotigotina. [ Raccomandazione basata su evidenze di alta qualità da un unico studio randomizzato controllato ];

ipotensione ortostatica: considerare la Midodrina ( tenendo conto delle controindicazioni e dei criteri di monitoraggio ). [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da due studi randomizzati e controllati ]. Se la Midodrina è controindicata, non-tollerata o inefficace, considerare il Fludrocortisone ( tenendo conto del suo profilo di sicurezza e delle potenziali interazioni con altri farmaci ). [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da un unico studio randomizzato controllato e sull’esperienza e l’opinione del GDG ];

depressione: identificare e trattare secondo le raccomandazioni della lineaguida NICE ( National Institute for Health and Care Excellence ) sulla depressione negli adulti con un problema di salute fisica cronica;

allucinazioni e deliri: non-trattare se ben tollerate. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ]. Considerare la Quetiapina nei pazienti senza deficit cognitivi. [ Raccomandazione basata su una network meta-analisi di 3-8 studi randomizzati e controllati di qualità da bassa a moderata ]. Se il trattamento standard non è efficace, prescrivere la Clozapina ai pazienti senza deficit cognitivi ( è necessaria la registrazione del paziente a un servizio di monitoraggio ). [ Raccomandazione basata su una network meta-analisi di 3-8 studi randomizzati e controllati di qualità da bassa a moderata ]. Rispetto ad altre indicazioni, nei pazienti con malattia di Parkinson sono necessarie dosi più basse di Quetiapina e Clozapina. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ]. Non prescrivere Olanzapina. [ Raccomandazione basata su una network meta-analisi di 3-8 studi randomizzati e controllati di qualità da bassa a moderata ];

demenza: prescrivere un inibitore della colinesterasi per la demenza lieve o moderata ( Rivastigmina, Donepezil o Galantamina capsule o Rivastigmina cerotti ). [ Raccomandazione basata su una network meta-analisi di 7-10 studi randomizzati controllati di alta qualità ]. Considerare un inibitore della colinesterasi per la demenza grave. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ]. Considerare la Memantina se gli inibitori della colinesterasi sono non-tollerati o sono controindicati. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa a moderata da tre studi randomizzati controllati ];

scialorrea: considerare il Bromuro di Glicopirronio. [ Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa a moderata da tre studi randomizzati controllati ]. Se il Bromuro di Glicopirronio è non-efficace, non-tollerato o controindicato, considerare un consulto specialistico per il trattamento con la Tossina botulinica A. [ Raccomandazione basata su 10 studi randomizzati controllati di qualità da molto bassa a moderata ]. Considerare i farmaci anticolinergici diversi dal Bromuro di Glicopirronio solo se si ritiene che il paziente abbia un rischio minimo di sviluppare sintomi cognitivi indesiderati. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ].

Trattamento della malattia di Parkinson in stadio avanzato

Nei pazienti con malattia di Parkinson in stadio avanzato è necessario considerare un intervento di neurostimolazione cerebrale profonda solo quando i sintomi non sono controllati con il miglior trattamento farmacologico possibile ( che può includere l’Apomorfina sottocutanea somministrata in maniera intermittente o per infusione continua ).
Le evidenze dimostrano che il gel intestinale a base di Levodopa-Carbidopa non è costo-efficace nei pazienti con malattia di Parkinson in stadio avanzato.

Considerare un consulto di un team di assistenza palliativa per i pazienti in qualunque stadio della malattia di Parkinson, per dare a loro, ai familiari e ai caregiver ( se opportuno ) l’opportunità di discutere di cure palliative e di cure di fine vita. [ Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG ]. ( Xagena2018 )

Cartabellotta A et al, Evidence 2018;10(4): e1000181 doi: 10.4470/E1000181

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